申请人

性  别

民  族

出生日期

照片

家庭详细住址

走读期间

居住地址

联系方式

学生本人电话

监管人电话

房东电话

走读时段

学年至              学年

申请理由

（可添附件）

走读生承诺

1．走读期间严格遵守学院的管理规定，正常参加学院组织的一切活动，保持通讯畅通；

2．在校外严格遵守国家的法律法规；

3．学生家长（或监护人）关心学生的学习，监管日常安全；

4．学生因走读在校外所产生的一切安全后果，均由学生本人及家长（或监护人）承担。

家长意见

学生家长同意以上相关要求并签字：　　　　 　　　

家长联系方式：　 　　　　　 （宅电）　　        （手机）

监护人联系方式：　 　　　　 （宅电）　　        （手机）

辅导员

班主任

意见

辅导员签字：　　　

年　　月　　日

二级学院意见

学生科长签字（盖章）：

                    年   月   日　　　　　

领导签字（盖章）：

                     年　　月　　日